intake-repatriering - Repatriering

Intake repatriëring

Gegevens om wie het gaat

Aanhef

Voornamen

Achternaam

Adres en huisnummer

Postcode

Plaats overledene

Geboortedatum

Geboren in de gemeente

Geboorteland

Bsn nummer

Gewicht overledene

id of paspoort voorkant
Personalia betreffende om wie het gaat
Toegestane types: jpeg, png, odf, pdf, doc, docx.

id of paspoort achterkant
Personalia betreffende om wie het gaat
Toegestane types: jpeg, png, odf, pdf, doc, docx.

Indien van toepassingt

Datum en tijdstip van overlijden

Overleden in

Adres van overlijden

Postcode van overlijden

Plaats van overlijden

Opdrachtgever/Contactpersoont

Relatie tot overledene

Voornamen

Achternaam

Adres en huisnummer

Postcode

Plaats

Telefoonnummer

BSN nummer

Geboortedatum

id of paspoort voorkant
Opdrachtgever/Contactpersoon
Toegestane types: jpeg, png, odf, pdf, doc, docx.

id of paspoort achterkant
Opdrachtgever/Contactpersoon
Toegestane types: jpeg, png, odf, pdf, doc, docx.

Gegevens land van bestemming

Gegevens land van bestemming ten behoeve van de repatriëring

Ontvanger in land van bestemming

Ondernemer in land van bestemming

Contactpersoon in land van bestemming

Adres en huisnummer in land van bestemming

Postcode in land van bestemming

Plaats in land van bestemming

Telefoonnummer contactpersoon in land van bestemming

Email contactpersoon in land van bestemming

Extra informatie

Rouwbezoek in Nederland

Gebruik maken van het uitvaartcentrum in Nederland (Afscheid)

Rituele bewassing

Balsemen

Standaard uitvaartkist

Overbrengen naar de Moskee

Gegevens moskee

Contactpersoon moskee

Telefoonnummer contactpersoon moskee

Rouwkaarten

Extra informatie

Akkoord

ik ga akkoord met het gebruik van mijn gegevens voor de uitvaart